A técnicas hidrodinâmica de limpeza de SCR e a técnica de obturação à vácuo desenvolvidas neste estudo permitiram a limpeza e a descontaminação de canais radiculares e sua posterior obturação, prescindindo de sua modelagem, ou seja, sem a necessidade de remoção de dentina a partir das paredes dos canais radiculares.
Diversos pesquisadores têm proposto esta abordagem para o tratamento endodôntico (Fust, 1924; Westf, 1952; Lödige, 1960; Brass & Brass, 1971; Weissman, 1972; Kahn, 1975; Detaille, 1977 e 1978; Barandun, 1986; Sadohara, 1986; Sandhaus, 1986; Favonio, 1991; Levy, 1992; Malmin, 1993; Lussi et al., 1993; Steiger, 1994; Portmann & Lussi, 1994; Lussi et al., 1995; Lussi, Suter & Grosrey, 1997; Doherty et al., 2001; Perdomini, 2002; Fischer, 2002).
Basicamente, a técnica hidrodinâmica desenvolvida no presente estudo resulta na limpeza e descontaminação do SCR por meio da aspiração do conteúdo do SCR e seu preenchimento com NaOCl 2,5%, realizado sucessivas vezes. Uma etapa intermediária de irrigação com EDTA também é realizada, bem como uma etapa final de secagem do SCR por meio de irrigação com uma solução desidratante - álcool etílico.
A limpeza e descontaminação do SCR se deve a diversos fatores. Primeiro, as diferenças de pressões provocadas no interior do SCR permitem que a solução irrigante entre em contato com o seu conteúdo. Assim, a cada ciclo de aspiração/irrigação, o NaOCl exerce atividade dissolvente sobre o conteúdo pulpar, permitindo que este seja removido durante a aspiração, e que ocorra um avanço progressivo do processo de limpeza no sentido apical.
O contato do NaOCl com as paredes do canal radicular permite a remoção do material orgânico não calcificado de sua superfície, deixando expostos a dentina globular calcificada. A camada de pré-dentina é também removida pela ação do NaOCl. Isto permite uma maior atividade da solução irrigante nas paredes dentinárias e a sua penetração nos túbulos dentinários.
Gutiérrez, Jofré & Villena (1990) demonstraram que o NaOCl pode penetrar túbulos dentinários e formar cristais no seu interior, o que permitiria a atividade antimicrobiana contra microrganismos que possam ter invadido estes túbulos.
A atividade das soluções irrigantes, além de química, é também mecânica. As diferenças de pressões provocam o turbilhonamento da solução irrigante no interior do SCR, o que provoca o deslocamento mecânico do conteúdo pulpar, potencializando a atividade dissolvente do NaOCl. Além disso, bolhas no interior do líquido implodem causando mais agitação no meio.
Estas atividades foram também relatadas por Lussi e colaboradores (1993) utilizando a tecnologia por eles desenvolvida e denominada de técnica não instrumental hidrodinâmica (Noninstrumented hydrodynamic trechnique - NIT).
Segundo Byström & Sundqvist (1981), Dalton e colaboradores (1998) e Siqueira Jr e colaboradores (1999), o NaOCl exerce também atividade antimicrobiana no SCR durante a utilização. Nossos resultados corroboram os achados destes autores.
domingo, 14 de fevereiro de 2010
Discussão paginas 79-80
Tanto a atividade dissolvente do conteúdo do SCR quanto a atividade antimicrobiana do NaOCl dependem e são proporcionais ao nível de contato desta substância com os tecidos orgânicos e microrganismos (Wu & Wesselink, 1995). O contato intenso proporcionado pela técnica hidrodinâmica é responsável pela limpeza e descontaminação do SCR.
O papel que o EDTA exerce na técnica hidrodinâmica é diferente do papel que esta substância exerce nas técnicas instrumentais. Nas técnicas com instrumentação intracanal, o principal papel do EDTA é o de facilitação da instrumentação em canais atrésicos e de remoção da lama dentinária formada durante a sua instrumentação (Ostby, 1962; Patterson, 1963; Weinreb & Meier, 1965; Stewart, Kapsimalas & Rappaport, 1969; Wayman et al., 1979; De Deus, 1992; Liolios et al., 1997). Na técnica hidrodinâmica, não havendo formação de lama dentinári, o que se pretende com o uso de EDTA, sob agitação no processo de aspiração/irrigação, é que esta substância atue desmineralizando as paredes dos túbulos dentinários, ou seja, a dentina peritubular, bem como facilitando o deslocamento de calcificações que possam estar presentes no interior do SCR.
A descalcificação peritubular poderia favorecer a penetração posterior do NaOCl para o interior dos túbulos dentinários, onde esta substância poderia exercer suas atividades. Calt & Serper (2002) relataram que a irrigação dos canais radiculares com solução de EDTA 17% provoca aumento no calibre dos túbulos dentinários pela remoção de dentina peritubular e intertubular.
O deslocamento de calcificações presentes no interior do SCR poderia permitir que o NaOCl atingisse porções protegidas por estas calcificações.
Os resultados obtidos neste estudo permitem vislumbrar uma futura aplicação clínica para técnicas baseasdas em princípios hidrodinâmicos, pois, pôde-se obter níveis de limpeza similares aos alcançados por técnicas instrumentais de tratamento endodôntico - técnica de Oregon adaptada e técnica do movimento oscilatório. No caso de dentes molares trirradiculares, o nível de limpeza foi maior quando se utilizou a técnica hidrodinâmica que quando tratados pela técnica de movimento oscilatório (p < 0,05). Este achado, contudo, deve ser avaliado com cautela, uma vez que estudos clínicos precisam ainda ser realizados.
A limpeza completa dos canais radiculares com polpa vital de dentes de cães foi alcançada tanto pela técnica hidrodinâmica quanto pela técnica rotatória utilizando o sistema Quantec 2000. O alto nível de limpeza alcançado pode ser devido às características peculiares destes canais que se apresentam retos e regulares, à exceção do delta apical.
Lussi, Nussbächer & Grosrey (1993) econtraram diferença estatisticamente significativa na limpeza alcançada pela técnica hidrodinâmica e por uma técnica instrumental - escalonada. A técnica hidrodinâmica possibilitou uma melhor limpeza dos canais radiculares, especialmente em canais curvos. Uma comparação direta entre os resultados de Lussi, Nussbächer & Grosrey (1993) e os resultados do presente trabalho deve ser feita com cuidado, porque apesar de os princípios hidrodinâmicos aplicados serem similares, há diferenças importantes entre as nossas técnicas.
O papel que o EDTA exerce na técnica hidrodinâmica é diferente do papel que esta substância exerce nas técnicas instrumentais. Nas técnicas com instrumentação intracanal, o principal papel do EDTA é o de facilitação da instrumentação em canais atrésicos e de remoção da lama dentinária formada durante a sua instrumentação (Ostby, 1962; Patterson, 1963; Weinreb & Meier, 1965; Stewart, Kapsimalas & Rappaport, 1969; Wayman et al., 1979; De Deus, 1992; Liolios et al., 1997). Na técnica hidrodinâmica, não havendo formação de lama dentinári, o que se pretende com o uso de EDTA, sob agitação no processo de aspiração/irrigação, é que esta substância atue desmineralizando as paredes dos túbulos dentinários, ou seja, a dentina peritubular, bem como facilitando o deslocamento de calcificações que possam estar presentes no interior do SCR.
A descalcificação peritubular poderia favorecer a penetração posterior do NaOCl para o interior dos túbulos dentinários, onde esta substância poderia exercer suas atividades. Calt & Serper (2002) relataram que a irrigação dos canais radiculares com solução de EDTA 17% provoca aumento no calibre dos túbulos dentinários pela remoção de dentina peritubular e intertubular.
O deslocamento de calcificações presentes no interior do SCR poderia permitir que o NaOCl atingisse porções protegidas por estas calcificações.
Os resultados obtidos neste estudo permitem vislumbrar uma futura aplicação clínica para técnicas baseasdas em princípios hidrodinâmicos, pois, pôde-se obter níveis de limpeza similares aos alcançados por técnicas instrumentais de tratamento endodôntico - técnica de Oregon adaptada e técnica do movimento oscilatório. No caso de dentes molares trirradiculares, o nível de limpeza foi maior quando se utilizou a técnica hidrodinâmica que quando tratados pela técnica de movimento oscilatório (p < 0,05). Este achado, contudo, deve ser avaliado com cautela, uma vez que estudos clínicos precisam ainda ser realizados.
A limpeza completa dos canais radiculares com polpa vital de dentes de cães foi alcançada tanto pela técnica hidrodinâmica quanto pela técnica rotatória utilizando o sistema Quantec 2000. O alto nível de limpeza alcançado pode ser devido às características peculiares destes canais que se apresentam retos e regulares, à exceção do delta apical.
Lussi, Nussbächer & Grosrey (1993) econtraram diferença estatisticamente significativa na limpeza alcançada pela técnica hidrodinâmica e por uma técnica instrumental - escalonada. A técnica hidrodinâmica possibilitou uma melhor limpeza dos canais radiculares, especialmente em canais curvos. Uma comparação direta entre os resultados de Lussi, Nussbächer & Grosrey (1993) e os resultados do presente trabalho deve ser feita com cuidado, porque apesar de os princípios hidrodinâmicos aplicados serem similares, há diferenças importantes entre as nossas técnicas.
Discussão paginas 81-82
Além disso, a metodologia empregada por estes autores na coloração dos remanescentes pulpares foi diferente da empregada em nosso estudo. Lussi, Nussbâcher & Grosrey (1993) empregaram cloreto de ouro (AuCl2) e azul de toluidina, enquanto em nosso estudo utilizamos solução de van Giensom. A metodologia empregada por estes autores pode ter sido mais sensível que a nossa.
A eficácia de limpeza das técnicas de limpeza dos SCR tem sido avaliada por diversos métodos, inclusive cultivo, exame por microscopia de luz de seções descalcificadas ou desgastadas, injeção de material de impressão, fotografias de canais preparados cobertos por resina, eliminação de gelatina com radioisótopos, sobreposição de fotografias, determinação de peso seco ou úmido, e microscopia eletrônica de varredura. O uso de técnicas com grande aumento (magnificação) perdem "a floresta para as árvores". O uso de mais baixa magnificação dá uma visão geral melhor do SCR (Tauber et al., 1983).
Em nosso estudo, a metodologia utilizada permitiu-nos tanto verificar a limpeza por meio de uma avaliação mais global quanto a avaliação mais refinada. Uma avaliação global porque, utilizando solução de van Gienson para avaliar o nível de sujidade dos canais radiculares, pode-se analisar todo o comprimento do canal radicular. Por outro lado, o estudo por meio de exame histológico com coloração por hematoxilina e eosina e avaliação sob microscopia de luz transmitida nos permitiu uma avaliação mais detalhada.
Além disso, a avaliação da descontaminação dos canais radiculares por meio de marcação imunoistoquímica nos forneceu dados que nos permitem tanto uma avaliação global, uma vez que foi possível estudar a presença de bactérias remanescentes diretamente em todo o comprimento do canal radicular, quanto uma avaliação detalhada, dada a especificidade e sensibilidade deste tipo de estudo.
O nível de descontaminação alcançado foi da ordem de 97%, como determinado pela técnica imunoistoquímica. Vale ressaltar que por esta técnica pode-se marcar células microbianas viáveis e não-viáveis, podendo portanto o índice de descontaminação ter sido ainda mais elevado. A vantagem desta técnica sobre outras técnicas é a sua sensibilidade e especificidade, além de a possibilidade de visualizar o nível radicular onde está presente o microrganismo. Isto não é possível por meio das técnicas de cultivo de microrganismos com cones de papel absorvente ou raspas de dentina.
Neste estudo, os níveis de descontaminação alcançados nas diferentes porções do canal radicular no sentido coroa-ápice apresentaram diferença estatisticamente significante. As porções apical e cervical apresentaram índice de descontaminação maiores que o da porção média, mas não apresentaram diferença entre si. Pode-se especular que o maior nível de descontaminação da porção cervical esteja relacionado ao fato de que esta porção é a que estar mais próximo do sistema de limpeza da técnica hidrodinâmica, e que portanto em todos os momentos da limpeza e descontaminação, as soluções irrigadoras estão em contato com suas superfícies. Além disso, essa porção é bem mais ampla e portanto um maior volume de solução irrigante pode atuar, que nas outras porções.
A eficácia de limpeza das técnicas de limpeza dos SCR tem sido avaliada por diversos métodos, inclusive cultivo, exame por microscopia de luz de seções descalcificadas ou desgastadas, injeção de material de impressão, fotografias de canais preparados cobertos por resina, eliminação de gelatina com radioisótopos, sobreposição de fotografias, determinação de peso seco ou úmido, e microscopia eletrônica de varredura. O uso de técnicas com grande aumento (magnificação) perdem "a floresta para as árvores". O uso de mais baixa magnificação dá uma visão geral melhor do SCR (Tauber et al., 1983).
Em nosso estudo, a metodologia utilizada permitiu-nos tanto verificar a limpeza por meio de uma avaliação mais global quanto a avaliação mais refinada. Uma avaliação global porque, utilizando solução de van Gienson para avaliar o nível de sujidade dos canais radiculares, pode-se analisar todo o comprimento do canal radicular. Por outro lado, o estudo por meio de exame histológico com coloração por hematoxilina e eosina e avaliação sob microscopia de luz transmitida nos permitiu uma avaliação mais detalhada.
Além disso, a avaliação da descontaminação dos canais radiculares por meio de marcação imunoistoquímica nos forneceu dados que nos permitem tanto uma avaliação global, uma vez que foi possível estudar a presença de bactérias remanescentes diretamente em todo o comprimento do canal radicular, quanto uma avaliação detalhada, dada a especificidade e sensibilidade deste tipo de estudo.
O nível de descontaminação alcançado foi da ordem de 97%, como determinado pela técnica imunoistoquímica. Vale ressaltar que por esta técnica pode-se marcar células microbianas viáveis e não-viáveis, podendo portanto o índice de descontaminação ter sido ainda mais elevado. A vantagem desta técnica sobre outras técnicas é a sua sensibilidade e especificidade, além de a possibilidade de visualizar o nível radicular onde está presente o microrganismo. Isto não é possível por meio das técnicas de cultivo de microrganismos com cones de papel absorvente ou raspas de dentina.
Neste estudo, os níveis de descontaminação alcançados nas diferentes porções do canal radicular no sentido coroa-ápice apresentaram diferença estatisticamente significante. As porções apical e cervical apresentaram índice de descontaminação maiores que o da porção média, mas não apresentaram diferença entre si. Pode-se especular que o maior nível de descontaminação da porção cervical esteja relacionado ao fato de que esta porção é a que estar mais próximo do sistema de limpeza da técnica hidrodinâmica, e que portanto em todos os momentos da limpeza e descontaminação, as soluções irrigadoras estão em contato com suas superfícies. Além disso, essa porção é bem mais ampla e portanto um maior volume de solução irrigante pode atuar, que nas outras porções.
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